城镇居民医保惠泽千万家

    ——《民生会客厅》城镇居民医保热线综述

　　□记者 马月红 实习生 王民峰 张彩霞／文 记者 李寒／图

　　“看病难、看病贵”的问题一直是老百姓关注的焦点，消除疾病，保障健康，是每个人的渴求，建立覆盖城乡的医疗保障制度，更是广大人民群众的热切企盼。我市从今年７月起正式启动城镇居民基本医疗保险制度，参保范围为具有本市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）的学生、少年儿童、大中专学校在校生和其他非从业城镇居民。为了促进此项“民心工程”的开展，我市制定下发了《周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，对参保范围、基金统筹、医疗待遇、参保程序、缴费办法、就医程序、医疗服务管理和费用结算、基金管理与监督等方面进行细化规范，并专门成立城镇居民参保督导小组，对政策宣传、入户调查、申报登记、信息录入等情况进行督查。按照市政府每个社区、街道(乡镇)至少设一个登记点的要求，市劳动保障部门积极开展协调和组织落实工作，目前在全市共设立居民参保登记点２００多处。

　　市劳动和社会保障局局长郭卫在座谈时说：“与商业保险不同的是，城镇居民基本医疗保险具有政府财政补贴的福利性，它关系到老百姓切身利益，凡是参加了城镇居民基本医疗保险的居民，不论是住院，还是规定病种的门诊慢性病，只要符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等政策规定的医疗费用，都可以享受到城镇居民医疗保险统筹基金支付待遇，城镇居民医疗保险统筹基金最高支付限额为：基本医疗保险每年２．３万元，大额医疗保险每年３．６万元。对广大居民来说，将大大减轻看病就医的负担，使所有居民不至于‘因病致贫’、‘因病返贫’，在发生疾病时基本医疗需要能够得到保障。”

　　在各级政府和劳动保障部门的努力下，我市城镇居民基本医疗保险工作得到了积极推进，近４个月内参保居民达２６万人，预计２００８年我市参保覆盖面达到４０万人以上，２０１０年我市城镇居民参保率将达到９０％以上。

　　本报民生会客厅应广大市民、网民要求，本期民生会客厅特邀请市劳动和社会保障局与川汇区劳动和社会保障局相关负责人，围绕如何参保、缴费标准、医疗待遇、医疗费用报销等市民关注的话题，与广大市民通过新闻热线交流，让市民清晰参保的流程，熟悉参保后看病就医的事项。

　　关键词：

　　参保事宜

　　城镇居民基本医疗保险，主要针对城镇非从业居民

　　市民张先生：什么样的人能参加城镇居民医保？

　　市劳动和社会保障局纪检组长胡桂丽：主要针对城镇非从业居民，比如老人、孩子、学生等。通俗地讲，就是城镇人口中城镇职工医保制度覆盖范围之外的居民。

　　具体来说，根据政策规定，城镇居民医保的覆盖对象是，具有该市城镇居民户口，并且不属于城镇职工基本医保制度覆盖范围的非从业城镇居民。比如说，未满１８周岁（含１８周岁）的中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、新生儿和学龄前儿童，６０周岁以上的老年人，以及丧失劳动能力的重度残疾人等。

　　市民雷先生：我是高庄的居民，以前听说城镇居民医疗保险到户登记造册，现在我没有见呀？在哪里办理登记？

　　市劳动和社会保障局局长郭卫：城镇居民基本医疗保险参保登记工作，劳动部门委托了各街道、办事处（乡镇）、社区卫生服务中心组织，您可以拿着户口簿、居民身份证原件及其复印件、两张彩色照片，前往户籍所在街道、办事处（乡镇）、社区卫生服务中心即可办理。您可以按照户籍到所属社区的卫生服务中心办理参保登记手续。

　　市民张女士：参保费用每年缴纳几次？到哪里缴？

　　市劳动和社会保障局纪检组长胡桂丽：每年缴费一次，可以在所属街道、办事处（乡镇）、社区卫生服务中心直接办理缴费手续。

　　市民李先生：我现在在一家私营企业上班，假如以后公司给我们办医疗保险的话，那和这个“城镇居民基本医疗保险”有冲突么？我想知道这两个保险有什么不同，以及各自的作用是什么？ 

　　市劳动和社会保障局局长郭卫：参加了城镇职工医疗保险就不用再参加城镇居民基本医疗保险，两个基本保险意义相同，都是为了保障市民在发生疾病时的基本医疗需要。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险覆盖的人群不同。城镇职工基本医保覆盖范围是城镇所有用人单位及其职工，所缴费用由职工和用人单位共同负担。此次城镇居民医保覆盖的人群主要是具有周口市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段（包括各类中小学校、幼儿园、职业高中、技工学校）的学生、少年儿童、大中专学校在校生和其他非从业城镇居民，所缴费用由居民和政府共同负担。

　　市民李先生：参保居民是否可以到本市所有的医院看病？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：城镇居民医疗保险本着“小病进社区，大病进医院”的原则，实行社区首诊，只要是我市城镇居民医疗保险定点医疗机构，参保居民就可以按照有关规定去那里看病、就医。

　　市民周先生：我在一个小区买了一套房子，最近社区在办“城镇居民基本医疗保险”，我想去办一个，请问有这个必要吗？办了又能起到什么作用？听朋友说他参加了城镇职工基本医疗保险，住院报销的不多，而且还等了很多天才报，中间还有啥规定吗？

　　市劳动和社会保障局医保中心主任梁晓莉：按照城镇居民保险政策规定，城镇居民基本医疗保险重点解决城镇居民的大病医疗需求，所有具有城镇户籍的非从业居民，都可以参加城镇居民基本医疗保险。关于城镇职工医疗保险报销问题，城镇职工基本医疗保险的报销比例、用药范围，国家都有明确的政策规定，如果用药和检查项目不属于政策范围，那么报销比例就会比较低。近年来，我市根据城镇职工基本医疗保险统筹基金运行情况，不断采取措施，调整政策，减轻参保人员经济负担。比如，目前市直报销比例已经提高到了在职人员报销８５％，退休人员报销９０％。另外，对于城镇职工医疗保险结算周期，市医保科也有明确的规定，比如：在本市定点医院就医的，由所住医院在出院后的５个工作日内结算（报销）完，外转（省内或省外）就医的，由医保中心在１５个工作日内结算清。

　　关键词：

　　基金筹集 缴费

　　城镇居民基本医保以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助

　　市民李先生：６０岁以上的老人不是低保户的是按成人标准缴费吗？ 

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：按照政策规定，不是低保对象的６０岁以上的老人按成人标准缴费。《周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定：１８周岁及以上非学生和儿童的城镇居民基本医疗保险费筹集标准是每人每年１５０元，这１５０元由个人缴７０元，财政补助８０元；如果属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭６０周岁以上的老年人，每人每年１５０元，个人只须缴１０元，财政补助１４０元。城镇居民在参加基本医疗保险的同时，可参加大额医疗保险。大额医疗保险用于解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。１８周岁以上城镇居民缴费标准是：每人每年缴纳３０元，由个人缴纳。

　　市民郭女士：孩子刚上小学，自己交多少钱？国家补助多少？

　　市劳动和社会保障局局长郭卫：孩子刚上小学，按《暂行办法》规定，学生、少年儿童和其他１８周岁以上城镇居民基本医疗保险费缴费标准是每人每年９０元，个人缴１０元，财政补助８０元。大额医疗保险费由个人缴纳，学生缴费标准是：每人每年缴纳１０元。

　　市民梁先生：我参加了城镇居民基本医疗保险，如果该缴钱时没有缴费，还可再继续缴费吗？ 

　　市劳动和社会保障局医保中心主任梁晓莉：《暂行办法》中规定，城镇居民参加城镇居民基本医疗保险，应于每年的７至９月进行申报登记，９至１０月缴纳下一自然年度的医疗保险费。城镇居民参保，自缴费次年的１月１日起开始享受医疗保险待遇；未按照规定缴费的，视为自动退保；再次要求参保的，应补缴中断期间的医疗保险费，３个月后方可享受医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，城镇居民医保基金不予支付。

　　市民张先生：我是一名企业的退休干部，参加了职工医疗保险，但是今年单位没有缴费，前一段我有病住院就没有给报，现在我能不能参加居民医疗保险？以前缴的钱咋办？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：根据中央和省、市各级政策，实施城镇居民医疗保险制度，主要是为了解决城镇非从业人口的医疗保险问题。我市《暂行办法》明确规定了参保范围，即：具有周口市城镇户籍、且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇中小学阶段的学生（包括各类学校在校生）和其他非从业城镇居民均可参保。因此你应参加城镇职工基本医疗保险，欠费期间不能享受医疗待遇，待单位补缴所欠医疗保险费后，你欠费期间发生的住院医疗费用，可以按有关政策规定予以报销。

　　市民齐先生：零就业家庭咋入保？我们见不到宣传政策，不知道从哪里了解信息。

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：低收入家庭有《低保证》的１８周岁以上城镇居民，个人只需缴纳基本医疗保险费１０元和大额医疗保险费３０元，就可以纳入城镇居民医疗保险范围。城镇居民医疗保险工作自今年７月１日启动以来，我们通过报纸、电视、电台进行了广泛宣传，还组织有关人员到居民区向居民面对面地进行宣传动员。居民可以留意这些方面，如果想进一步了解，也可以直接到所在街道、办事处（乡镇）、社区卫生服务中心、市劳动和社会保障局进行政策咨询。

　　关键词：

　　基本医疗保险待遇 报销

　　城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，同时参加大额医疗保险的，一年可以进入报销范围的住院医疗费用为５．９万元，其中基本医疗保险２．３万元，大额补充医疗保险３．６万元

　　市民姚先生：参加城镇居民基本医疗保险，生育费用在医疗保险范围吗？ 双胞胎报的费用是多少？

　　市劳动和社会保障局医保中心主任梁晓莉：根据《周口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定：凡参加城镇居民基本医疗保险后生育的，只要符合计划生育政策规定，生育医疗费用将纳入城镇居民基本医疗保险支付范围报销。生育保险实行定额标准报销，顺产５００元，剖腹产１０００元。生双胞胎也是按一胎定额标准报销。

　　市民张先生：我参加了城镇居民医疗保险，前几天，我在郑州做了近视眼矫正手术，能报销吗？

　　市劳动和社会保障局医保中心主任梁晓莉：《暂行办法》规定： “城镇居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行”。参保居民因美容、眼近视矫正手术、生理缺陷等发生的治疗费用，城镇居民医保统筹基金不予支付，医疗费用由参保人员个人承担。

　　市民王女士：现在得个病都看不起，一个感冒就花几百元。住院自己先拿的那一部分钱能不能低点？

　　市劳动和社会保障局医保中心主任梁晓莉：参保居民住院起付标准为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）１００元，二级定点医疗机构３００元，三级定点医疗机构５００元，异地转诊（省内和省外）６００元。参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上的最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

　　市民张先生：我感冒花了几百元，个人账户门诊２０元也不够用，没有住院是不是不能报销啊？

　　市劳动和社会保障局医保中心主任梁晓莉：不住院是不能报销的，但有２０元的个人账户可以在参保居民选择的定点医疗机构（社区卫生服务中心），用于门诊就医、购药。我市城镇居民基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖、保大病”的原则，从我市实际出发，综合考虑我市经济发展水平和群众承受能力，合理确定标准，低水平起步，努力扩大参保覆盖面，确保群众大病医治有保障，同时兼顾小病的治疗。城镇居民医保不是全额报销，是个人与国家共同负担。

　　市民张先生：医院的分级标准在哪里能知道？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：医院的分级是由卫生部门评定的。为了便于参保居民看病就医，我们近期将对申报城镇居民医疗保险定点资格的医疗机构，进行资格审查和考察，并将确定后的定点医疗机构，在新闻媒体上进行公布（名称、地址和等级）。

　　市民李女士：参加城镇居民基本医保，看病能报销吗？看门诊特殊病如何报销？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。对慢性病，《暂行办法》规定了３个病种可以报销，包括恶性肿瘤放化疗、器官移植、慢性肾功能不全透析。目前专门针对慢性病的定额报销标准还没有出台，很快就会出台相应政策。

　　市民赵先生：我参加了城镇居民医疗保险，看病是怎么报销的，具体程序是什么？对定点医院有相应的监管措施吗？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：参保人在本地定点医院就医的，各种手续完善后，定点医院在５个工作日内给予结算；如果是在外地就医，须携带由我市医保中心批准的转诊证明、出院时由上级医院开具的疾病诊断证明及出院证、住院费用报销票、病历复印件、医嘱单复印件、住院消费明细汇总清单手续，交到当地劳动局医保经办大厅，在２０个工作日内给予结算。关于对定点医院的监管问题，我们是通过与医院签订协议对其进行监督管理。

　　赵先生：我在川汇区工作，为什么川汇区城镇职工医疗保险报销额度这么少？

　　川汇区劳动和社会保障局局长罗瑞航：城镇职工基本医疗保险实行的是“以县、市（区）为统筹地区，各统筹地区根据当地经济发展水平和社会平均工资，来确定医疗待遇水平（包括起付线和封顶线）。由于川汇区和市直分属两个统筹地区，加上川汇区和市直职工工资有些差距，因此，城镇职工医疗保险的有关政策标准、待遇都有所不同。

　　市民方女士：为什么川汇区职工医疗保险报销才只让报到２００４年的？我们单位同事的母亲在川汇区工作，死１年了，她生前看病的钱还没有让交报销条？

　　川汇区劳动和社会保障局局长罗瑞航：你所反映的川汇区城镇职工基本医疗保险报销到２００４年的情况，近两年已引起市委、市人大、市政府领导的高度重视。今年３、４月份，市人大副主任梁照仲带队进行专题调研，市政府副市长刘保仓现场督导，研究解决对策。经过川汇区区委、区政府的努力，已解决了２００４年以前的拖欠医疗费。你所反映的情况，建议你的同事把他母亲生前发生的医疗费用，通过单位报到川汇区劳动和社会保障局医保中心，年底之前将得到解决。

　　关键词：

　　就医程序

　　在周口市各社区门诊、乡镇卫生院拿医保卡都可以看病

　　市民赵先生：我参加了城镇居民医疗保险，参保后看病程序是什么？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：居民参保后生病住院的办理程序是：参保居民应携带本人的居民医疗保险证、医保ＩＣ卡到本统筹地区居民医保定点医院办理住院手续；康复出院后，参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用，个人负担部分由个人用现金支付；城镇居民医保基金支付部分，由医疗保险经办机构对定点医疗机构结算。参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地三级以上定点医疗机构就诊的，应按照逐级转诊的原则，并由本统筹地区指定的定点医疗机构相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可转诊。出院后携带医保ＩＣ卡、费用总清单、病历复印件、原始发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在２０日内审结完毕。

　　关键词：

　　费用结算

　　就医管理

　　在基本医疗保险起付标准线以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金按比例支付，用药分甲类和乙类

　　市民赵女士：离今年年底还有一个多月，我参加了居民医疗保险，也参加了大额医保，我前几天生病住院，能按一年报销吗？我住院时用药有的药可以用，有的药要自己拿钱，住院用药有规定吗？哪些药可以报销？哪些药不能报销？我住院时听旁边的病人说转院非常难，真的吗？需要哪些手续？

　　市劳动和社会保障局医保科科长朱宏：可以按一个自然年度内城镇居民医保基金最高支付限额按比例报销。参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险起付标准线以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金支付比例是：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），城镇居民医保基金支付７０％；二级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付６５％；三级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付６０％。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付５０％。关于住院用药范围，劳动和社会保障部出台了《基本医疗保险药品目录》，范围是指保证居民临床治疗必需的药品，它由甲类药品和乙类药品两部分组成。使用甲类药品费用全部按比例报销，而使用乙类药品费用，先由个人支付费用的１０％，余下的９０％纳入居民医保基金支付范围，按比例报销。使用目录外药品的，也就是自费药品，居民医保统筹基金不予支付。

　　关于你所说的转诊，参保居民所患疾病在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需要转往外地三级以上定点医疗机构就诊的，应按照逐级转诊的原则，并由本统筹地区指定的定点医疗机构相应科室副主任以上医师提出理由和建议，如实填写《城镇居民医疗保险转诊转院审批表》，经所在科室主任签署意见后交医院医保办审核盖章，并报本统筹地区医疗保险经办机构批准后方可转诊。出院后携带医保ＩＣ卡、费用总清算单、病历复印件、原始发票、出院证明等材料，报本统筹地区医疗保险经办机构，经办机构应在２０日内审结。