我国部署开展中医优势病种按病种付费试点工作

本报综合消息 近日，国家医疗保障局、国家中医药管理局联合发布《关于开展中医优势病种按病种付费试点工作的通知》（简称《通知》），部署开展中医优势病种按病种付费试点工作，旨在贯彻党中央、国务院关于促进中医药传承创新发展重要部署，探索实施适合中医药特点的医保支付方式，更好满足人民群众对中医药服务的需求。

此次试点将在国家统一指导下，遴选15个左右省份或地级市参与。计划用2～3年时间先行先试，积累中医药医保支付方式改革经验，后续逐步向全国推广。《通知》明确，试点地区需满足政府高度重视医保与中医药发展、已实现按病种（病组）2.0版实际付费、医保与中医药部门配合密切、依托全国统一医保信息平台并使用中医相关代码等条件。

病种遴选方面，将按“中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切”等原则，由试点地区结合本地实际确定病种并动态调整；国家两部门将结合各地实践，分批发布适宜按病种付费的中医优势病种目录，试点地区新增病种需向国家报备。

支付标准方面，以历史费用数据为基准，原则上不低于试点前标准，外科类病种可参照对应西医支付标准，内科类则综合历史数据与西医保守治疗标准确定。

规范管理方面，试点地区需制定中医优势病种按病种付费试点方案，明确目标、病种、支付标准测算等内容，完善中医优势病种临床管理规范，建立基于真实世界的医保综合评价办法。

成效监测方面，国家将组建专家组构建指标体系，跟踪结算病例数、总费用、基金支付等情况；试点地区需对比分析不同治疗方案的费用与疗效，用治愈率、患者生活质量改善情况等量化指标评估治疗效果，并定期开展综合价值评估。

配套措施方面，将建立中西医编码映射规则，支持中医日间病房、康复病房按病种或床日付费，鼓励基层开展中医药门诊服务与家庭医生签约服务，对中医医疗机构牵头的紧密型县域医共体在医保总额上适当倾斜，并强化大数据监管保障基金安全。

各省级医保与中医药主管部门需组织申报，书面材料需于2025年10月31日前报送国家两部门。试点地区需加强部门协作，明确时间表与路线图；省级医保部门会同省级中医药主管部门建立工作交流、调度和督导机制，及时解决试点问题。此外，试点地区需每年12月底前报送工作报告，内容包括病种目录、支付标准进展及实施效果等；医疗机构需明确专职人员对接，配合数据报送与培训工作。

此次试点工作将坚持以人民为中心，着力保障参保人员对中医药服务的需求，促进中医医疗资源有效利用。坚持临床价值导向，充分发挥中医药在疾病治疗过程中的优势和特色，体现中医服务价值。坚持发挥医保战略购买引导作用，制定合理的按病种付费标准，在中医优势病种历史费用基础上合理补偿，充分反映中医医疗服务产出。坚持促进中医药传承发展，推动中医优势病种的规范化管理和诊疗能力提升。

（记者 郑伟元 整理）