记者 徐松 李凤霞
新时代，人民对健康的需求越来越强烈，身体健康才能拥有幸福美好生活。
医院从开门坐诊等患者上门和“以治病为中心”，到医生掂着“小药箱”下乡、精准服务“责任区”居民健康的“以健康管理为中心”，从治病到“治未病”，让人民群众的疾病消除在萌芽状态、留在“家门口”看好。这一步，如今在郸城县变成了现实，全县人民福泽其中。分级诊疗所涉及的基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊得以基本实现。
这一切，源于“以人民为中心”的信念，全国医改政策的支撑，为自身刮骨疗毒的勇气，“以健康管理为中心”的宗旨，一并将大处方、滥检查、滥用耗材……饱受人民诟病的过度医疗、甚至违法套取医保基金的不法行为排除在外，洗礼了医疗界的“三观”，提升了人民群众的健康指数、幸福指数。
精准号脉、查实病灶，迈向“健康之路”
“‘没有全民健康，就没有全面小康’。‘人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标’。党的十八大以来，以习近平同志为总书记的党中央，把人民身体健康作为全面建成小康社会的重要内涵，从维护全民健康和实现国家长远发展出发，身体力行、率先垂范，正在铺设一条‘以人民为中心’的健康之路。我们的出发点和坚定方向，就是守护人民群众的身体健康。”郸城县委书记罗文阁坚定地说。
窥探医疗行业。以治病为中心、坐等患者上门，这种管理体制维系着医院利益和存亡，虽不至于说医生都在“盼望人生病”，但不改的事实是“盼望病人多”。有些医疗机构机关算尽，“逮”着病人过度医疗，打起了套取医保基金的主意，久而久之衍生成了医疗行为的“毒瘤”。
关注民生福祉。2014年至2018年，在以脱贫攻坚统揽全局的进程中，郸城县委、县政府发现因病致贫、因病返贫比率高于一切贫困因素，最高时居然达贫困发生率的64%。于是，郸城县委、县政府下定决心，围绕让群众“少生病、看起病、看好病”的目标，在全国医改政策指引下，精准号脉、查实病灶，成立了以县长李全林为组长的医改领导小组，动员全县力量实施医改，为人民群众谋幸福。
“敢为医疗行业刮骨疗毒。这势必是一场革命，是一场触动不法人士利益的严峻斗争，必须找一名专业的操刀手。县委、县政府慎重研究决定，推选了付登霄。”罗文阁说，为了精准号脉、查实病灶，该县从医疗行业内部千挑万选挑出了一位从事医疗行业30多年，从一名医院职工到副院长，又到监督医院执业的卫生监督所所长，再到医院任院长，深谙医疗规则，有正义感、有执行力的“操刀手”任卫健委主任。
全市唯一，敢为人先。洪流不可阻挡，大势不可逆转。以国家医改等一系列惠民政策为导向，以省、市卫健部门和郸城县委、县政府为坚强后盾，一场声势浩大的“以健康管理为中心”的医共体建设和综合医改革命在郸城掀起。
正筋正骨、重构体制，建立“四大集团”
“郸城综合医改是可复制、可推广的经验，要向全省推广，向全国推荐。”2019年5月18日，河南省卫健委党组书记、主任阚全程对郸城县综合医改成效和医共体建设成果点赞。此时此刻，郸城县医改工作迈上“健康之路”刚刚5个月。150天即初露端倪，可见郸城县医改的精度、力度、深度和广度。
“推进综合医改，实施县域医共体是全面建成小康社会的重要内容，是解决全县卫生与健康事业发展不充分、不均衡的关键举措，是推进优质医疗资源共享、解决群众看病难看病贵问题的迫切需要，是全面深化改革的必然选择，我们初心不改、矢志不渝，集全县之力配合保障，向人民群众交一份健康答卷。”郸城县长、县医改领导小组组长李全林信心百倍地说。
该县坚持保基本、强基层、建机制，统筹推进医疗、医保、医药、医院“四医”联动改革，全面推进医疗健康服务共同体建设，加快建立分级诊疗、全民医保、药品供应保障、现代医院管理、综合监管制度，努力为人民群众提供全方位全生命周期健康服务。
自2018年12月全省县域综合医改工作推进会召开以来，全省各地推进紧密型县域医共体建设进度加快，郸城县敢当先锋。李全林和主管副县长肖炜分别带队，1个月时间几乎奔走全国各省市先进县市学习，借鉴成功经验、结合郸城实际，立即组建以县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县妇幼保健院为龙头的4家紧密型医疗健康服务集团，把乡镇卫生院、民营医院、523个村卫生室统筹融入医健集团管理，实行集团内“五不变”“七统一”管理模式，即机构设置、行政隶属关系、法人、财政供给、职能任务不变，统一行政、人才、业务、财务、绩效、采购、信息；建立远程会诊、远程检验、消毒供应、远程影像、远程心电、远程病理“六个中心”；医保按人头总额预算打包支付，将原来县、乡医疗机构各自为政、碎片化、相互竞争关系改变为协同化、一体化、集团化“一家人”关系，不仅促进了医疗卫生资源和服务下沉，方便了基层群众就医，而且有效降低了患者医疗费用。
2019年1月至7月，全县同期次均费用从5003.6元下降至4774元，同期比下降 4.82%；特别是乡镇卫生院住院患者次均费用下降17.3%；公立医院医疗服务收入上升3.8%；平均药占比下降2.92%；外转诊人次下降52.9%……这说明一般病留在本县、本乡、本村的患者大量提升，群众对乡村医疗服务能力的信任度提升。综合而言，分级诊疗成效初现，健康之花在农村绽放。
“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”国家卫健委主任马晓伟的期望，在郸城落地生根、开花结果。
小病跑到省城治就是不正常。但是，以往监管体制机制不健全，监管不严、转诊无序，动辄感冒发烧就转往市医院、阑尾炎就转向省里，甚至去北京治疗，医保耗费超过5倍以上，国家有再多的钱也保不了这样的“浪费”。医保是基本医保，不是保高需求、高享受的诊疗，四家医健集团每天下午3时汇集专家同时会诊，全力在县域内为患者解除病痛，如果不符合转诊的病症强行转诊，根据国家规定告知其家属要减少20%报补比率，一举将无序转诊控制下降了52.9%。
今年7月30日，省政府新闻办发布郸城县医共体建设经验；8月12日，省政府办公厅《政府工作快报》印发推广郸城医共体建设经验；8月15日，央视《晚间新闻》报道郸城县医共体模式……这证明了郸城的综合医改成效已然跻身全省第一方阵，成为全市排头兵。
共生共赢、共建共享，建强“健康体系”
“医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题……省、市、县大医院人满为患，乡、村卫生院、卫生室门可罗雀，群众感冒发烧就不得不往上走。这是医疗资源不均衡、基层医疗服务能力弱化的表现，是对卫健系统莫大的鞭策。”郸城县卫健委主任付登霄语重心长地说，习近平总书记的重要论述为郸城医改指明了方向、坚定了信心。
“县强、乡活、村稳。”郸城县定下了综合医改第一步的努力方向。该县夯实基层基础，盘活发展活力。首先配强设施设备。投入1546万元，全面完成了523个行政村标准化卫生所（室）建设，帮助乡镇卫生院强化科室，添置必要的设备。其次推进人才下沉。选派优秀人才担任乡镇卫生院院长或副院长，加强基层管理，提升管理水平；派驻具有医师及医师以上专业技术人员下沉基层，开展坐诊、查房、会诊、手术、讲座等，提升医疗技术，培养技术骨干等，在“输血”的同时增强“造血”功能。强化人才培训。发挥河南省“3+2”助理全科医生培训基地的优势，为乡村培训合格人才。集团定期组织乡村两级成员单位医务人员到上级医院进修学习，县中医院牵头的医健集团每月为成员单位举办适宜技术培训，推广中医药适宜技术普及应用等。实行“3+X”落实家庭医生签约，定期对慢性病患者随访、巡诊、义诊。签约团队专家对其开具健康“长处方”，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系。开展健康促进“321”工作模式，提升健康素养。积极开展健康教育进农村、进家庭、进学校，建立健康促进阵地和健康队伍，开展专家巡诊帮扶，普及健康知识等。
大量的医疗资源下沉，激活了乡镇卫生院医疗服务潜力，提升了村级基层公共卫生服务能力，“小病不出村、一般病不出乡”变成现实。
县级医院航母引擎更强劲才是拉动基层公共卫生服务能力的关键。该县总投资近10亿元，加强县级医院建设，发挥特色优势，强化龙头带动。县人民医院、县第二人民医院加强综合医院重点专科建设，开展新业务和肿瘤、放疗等高精尖技术，提高县级医院大病救治能力；县中医院发挥专科医院特色，与河南中医药大学一附院联盟共建，实现县乡村中医科室同步发展；县妇幼保健院探索妇儿专科联盟，强化疝气专科，担纲创建并荣获“国家级妇幼健康优质服务示范县”荣誉称号，成为全市唯一新生儿急救和危重孕产妇救治“双中心”；县疾控中心、县妇幼保健院选派专职人员到四家医疗健康服务集团任专职副院长，负责集团疾病预防控制和妇幼保健体系建设，横向建立“医疗+公卫”跨部门协同机制，纵向指导公共卫生工作落实。
同时，更值得一提的是，通过中国联通总部批准，全国县级首家5G智慧医院建设与郸城县人民医院、县中医院签约。目前5G基站已经布点，届时将全面提高医疗服务效率，把医生和护士从大量病例、繁琐的手续、复杂的绩效等束缚中解脱出来，让专业的人干专业的事。
张完乡卫生院被划归县人民医院牵头的第一医健集团。近年来，张完乡卫生院房舍破败、医护人员流失、濒临倒闭。县人民医院不惜巨资投入、派专职院长任职、调医护队伍长驻，3个月时间焕然一新。
胡集乡卫生院亦是如此。牵头共建的县第二医健集团县中医院派一名科主任担任院长、一名研究生担任副院长，3个月时间实现了从一所病患寥寥的卫生院到颇具中医特色卫生院的华丽转变。
宜路镇、秋渠乡位置偏僻。牵头共建单位第三医健集团县第二人民医院便在宜路设立“急救分中心”，不但实现了“视频远程会诊”，而且打通了县、乡两级紧急救治的“绿色通道”。
汲冢镇丽清医院是一家条件较好的民营医院。牵头共建的第四医健集团县妇幼保健院与其妇儿专科共建共享，使其成为县域西部的“妇幼救治分中心”。
既是一家人，不说两家话。“七统一”实现县级医院与乡村医疗机构合并为一，一个账户、一个体系，变成“一家人”，共赢共建共享发挥作用，实现了县强帮乡活、乡活帮村稳、村稳保健康的良性循环，全县医疗卫生系统的服务能力刷新了历史峰值。
医保撬动、分级诊疗，实现“四医联动”
“毫不避讳地说，制约综合医改的瓶颈就是医疗、医药、医保、医院不能联动。关键所在是医保基金‘锁’在那里，只能被动从处方、检查、治疗、住院程序中提取。那么，这就给一些医生开大处方、开大检查，套取医保基金提供了机会。”付登霄说，郸城县从按人头总额付费方式改革入手，按照“总额预算、季度预拨、超支不补、结余留用”的原则，将医保资金的90%打包拨付医健集团购买服务，医保、财政、卫健等部门共同监管，利用医保的杠杆撬动医改，才是实现“群众得实惠、医改可持续、医院得发展、医生受鼓舞、党委政府得民心”医改新目标的最有效途径。
2018年年底，在医保基金筹集的过程中，该县通过改革首次采取卫健牵头、税务部门配合的办法，今年医保基金相比增长3%、2000多万元，参保人数也增长了2.9%、3.6万人，反映了群众参与医保的积极性和对基层医疗服务的信任度大幅提升。
医保基金预付给医院了，医院会不会给患者下功夫治疗？郸城县集中推行按病种付费和临床路径管理，消除了群众的担心。目前，全县按病种付费病种数达到190种，在本辖区医院为了省钱该治的病不治，医保监管系统不同意；在外辖区医院治病不该花的钱硬套取，所属集团监管系统不愿意。
在郸城，这种监管方式叫做医保局、卫健委、医健集团和社会监督“四位一体”的立体化监管网络。医保局功能更强化，组建了9支专业监管队伍干专业的事；卫健委在改革中变成了主体责任，旗下卫生监督联合医保办组成100多人的专业队伍，对医疗执业、医疗费用使用、挂床套取等全面监督；“专家型”的监管队伍其实在各医健集团之间，既然是装进自己口袋的钱自己看得当然紧，各集团都会利用自己的专业优势，按照“三合理、一规范”治疗规则，严防下属民营医院、个别医生套取医保基金；同时邀请人大代表、政协委员定期视察，发动群众自行监督、媒体监督，解除了群众的后顾之忧，规范了医疗行为。
郸城县医保局局长黄玉珍形象地说：“综合医改是一场革命，乍一看是医院动了医保的‘奶酪’，实际上是通过打包支付，把原来一直由医保局全权监管的基金包干了、‘风险’包干了，符合国家医改政策，再加上立体化监管，恰恰是让政府没有了风险，结果还更加惠民，群众得实惠、感党恩。”
在立体化监管体系面前，一些不法医疗行为很快浮出水面。截至目前，该县停止了11家定点医疗机构医保资格。对因履职不到位，对其管辖的定点医疗机构监管不力，启动问责机制，对相关责任人进行了约谈和通报批评，有效遏制了骗保欺诈行为。
“四医联动”新机制的启动，群众就能从中共享更多医改红利。
激活服务、党恩惠民，进入“健康模式”
人民对美好生活的向往、群众的对健康的需求，成了医疗系统的奋斗目标，与民心同向，体现了公益和民生，才能走得更远。
在脱贫攻坚健康扶贫义诊中，该县医疗行业可谓是倾心倾力倾情，甚至不惜倾囊，对130个贫困村实现了两轮覆盖，对全县行政村实现了全覆盖。通过综合医改、健康扶贫、家庭医生签约服务，64%的因病致贫、因病返贫比率已下降到48%，群众得到了真真切切的“健康大礼包”。
为更好实现“大病不出县”，该县加强医疗健康服务集团总医院的服务能力建设，四大医健集团分别与郑大一附院、省人民医院、省中医大一附院、省妇幼保健院、市中心医院等知名医院“联姻”，省市专家按需前来坐诊，远程免费医疗指导，让群众在家门口就能享受到知名医院的服务水平。
为实现“一般病不出乡”，该县提升基层医疗技术服务能力，120多名主任医师下乡“支医”、带教，落实“3+X”家庭医生签约，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢病有管理、转诊帮对接”的防治体系。
为实现“小病不出村”，该县对523个行政村（社区）重建、提升602个标准化卫生室，通过“走出去、请进来”，村医轮训已成常态，基层医疗服务阵地强起来。
同时，各医疗健康服务集团牵头医院建立完善了《签约服务医师绩效考评管理办法》《结余资金分配方案》《收入结算与分配办法》等，将结余资金按照“两个允许”的要求和多劳多得、优绩优酬的原则，合理提高医务人员薪酬水平，激发了县、乡、村医疗服务队伍的工作积极性，以“治病为中心”的医生角色主动转换为下乡为群众服务的“以健康管理为中心”，从而开启了“少生病、少住院、看好病、少负担、重预防、保健康”的医疗卫生服务新模式。
今年5月7日，刘某在郸城县张完乡洪河卫生院被诊断为急性心肌梗死，值班医生随即将心电图上传县人民医院胸痛中心专家群会诊，并在县专家的指导下紧急转运至县城救治，使患者第一时间手术，脱离了生命危险。
宜路镇高庄村74岁的张晓（化名）在镇卫生院顺利做完左侧大隐静脉高位结扎剥脱手术，且术后康复良好。以前，像他这种二级手术需要到离家20多公里的县级医院，如今在镇卫生院就做了，不仅减少了一半花费，而且节约了时间和精力。
张完乡大周村74岁的周永彦高血压多年，且经常犯病。家庭签约之后，村医周子才定期到他家走访、回访。两年来，他一次也没犯过病。像周子才这样的村医“家庭医生”，在郸城有1200多名。
每个村医都是一盏灯，照亮一小片，保健一方人。通过“家庭医生”签约服务，全县居民健康信息上传，届时再纳入5G智慧医院系统大数据库，全县人民仅凭身份证，就能在各医院实现健康信息共享，检查结果互通，健康指数更清晰，诊治效果更高，幸福指数更高。
从县乡村三级医疗机构人员默契联动急救心梗患者，到乡镇卫生院具备实施二级手术能力，再到“家庭医生”点对点服务，郸城“县级医院牵头、乡镇卫生院实施、村卫生所配合”的三级保障联动网络，为人民群众的健康提供了有效保障。
“以前有病都是熬，病重才去医院瞧。现在小病不出村，大病乡里有专家。医改惠民及时雨，百姓健康好管家。”一位群众编了这样一段顺口溜表达自己的心情。
走进郸城县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县妇幼保健院的大厅，按病种付费的品类齐全，自己得了什么病，怎么治，需要用什么药，用什么仪器检查，需要多少费用等，一目了然。
“你看，这老百姓经常得的100多种常见病、多发病，现在都是按病种付费，看病实现了‘一口价’，这钱花得明明白白，俺心里敞敞亮亮的。”郸城县胡集乡朱先生如是说。
“综合医改、医共体建设，民之所盼，政之所向。为全县人民谋幸福，我们不忘初心、牢记使命；为人民谋健康，推进医改、建设医共体，我们矢志不渝、一往无前。”罗文阁说。②3
