2019年4月15日，位于山东省济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室在改造管道过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤，直接经济损失1867万元。事故发生的原因是，齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室管道改造作业过程中，违规动火作业引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成份为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮唑、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，释放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。

主要教训：一是事故企业安全生产主体责任不落实。齐鲁天和惠世制药有限公司对动火作业风险辨识不认真、风险管控措施不落实；不了解冷媒增效剂的主要成分，对其危险特性及存在的安全风险认知不够；改造项目管理不严，外包施工队伍管理不到位，事故应急处置能力严重不足。二是负责施工的承包商信邦公司对外派项目部管理严重缺失，对施工人员的教育培训不到位，现场施工人员严重违章。三是冷媒增效剂的供应商光达公司非法生产、销售属于危险化学品的冷媒增效剂，未依法提供冷媒增效剂的安全技术说明书（SDS）。四是山东省济南市及历城区党委政府和有关部门、泰安市和肥城市有关部门未依法认真履行属地监管职责，特殊作业专项整治工作存在漏洞盲区，对齐鲁天和惠世制药有限公司等事故责任单位存在的违法违规问题失察。

（信息来源：中国应急信息网）