本人刘从安,因病于2020年11月20日在周口市中心医院住院,在2020年11月25日出院。因保管不善,住院期间产生的费用发票不慎丢失,发票共计一张,号码:410008003,金额:5424.44元。
本人郑重承诺如下:
一、不将发票交由其他保险公司重复理赔。
二、一旦发现重复理赔的情况,自愿退还理赔款并承担一切法律后果。
承诺人:刘从安
2021年3月17日