□记者 邱一帆 通讯员 叶泳杉

2024年以来，项城市医疗保障局多措并举，高位推动医保基金监管工作，取得了显著成效。

主动担责，高位推动。项城市医疗保障局始终把医保基金安全作为医保部门主责主业，切实负起主体责任，该局党组书记、局长抓全面，分管领导抓具体，层层落实领导责任。下发了《2024年全市医保基金监管工作实施方案》《项城市医保基金监督管理工作制度》《2024年项城市医疗保障领域开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作方案》等文件，进一步明确了监管主体职责、监管流程、处罚标准等关键要素，让医保基金监管工作有章可循。建立起与相关部门的联合监管机制，凝聚多部门协同监管合力，为打击欺诈骗保行为构建起良好的制度框架。

督导全市定点医药机构开展自查自纠工作。结合《周口市定点医药机构使用医保基金自查自纠问题清单》，项城市医疗保障局组织定点医药机构在重点领域开展自查自纠工作。2024年，项城市医疗保障局组织开展8次自查自纠工作，定点医药机构主动退回违规医保基金274.1万元。

推行“互联网 + 监管”模式。项城市38家定点医疗机构关键诊疗区域接入远程视频监控系统，实现实时可视化监督，能够及时发现并纠正不规范诊疗行为。通过智能场景监控和人脸识别系统，项城市医疗保障局采用无感识别方式对医疗服务行为进行实时监管。该局采取随机确定检查人员、随机确定被检医院、随时随机夜间抽查等方式，对各家定点医疗机构住院病人在院情况进行了解，有效遏制了“冒名就医”“挂床住院”“虚假就医”等违法违规行为的发生。

开展大数据智能审核。项城市医疗保障局持续推进医保基金智能审核工作，狠抓源头监管，对定点医疗机构的异常诊疗行为进行及时提醒，严把智能初审、复审、终审关，实时审核推送的各类违规问题，实现医保基金智能监管全覆盖。

加强医保基金使用常态化日常监管。项城市医疗保障局以开展医疗领域群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作为契机，对全市所有定点医药机构进行常态化、全覆盖稽核检查，查出过度治疗、串换项目收费、进销存不符、无中医辩证诊断使用中草药、未按计价单位收费、超限制使用物理治疗项目、超适应证用药、分解收费、项目对照错误、病历书写不规范等12项问题，责令被检单位在病人就医期间立即改正。

启动“双随机、一公开”联合监管。项城市医疗保障局健全部门协同执法、证据共享、一案多处工作机制，制订实施方案，明确总体要求、工作目标、抽查时间、抽查对象和抽查流程。项城市医疗保障局与项城市卫生健康委员会、项城市公安局协同联动，保持打击欺诈骗保高压态势。

及时受理群众举报，接受群众监督。项城市医疗保障局向社会公布了欺诈骗保举报电话，积极收集举报线索，广泛接受社会举报和监督。2024年，该局办理举报投诉案件2起：一起是范集镇路口行政村村医秦某某，以替村民代缴参保费为由，骗取村民钱财。2019年至2024年，秦某某骗取村民参保费30520元，导致30户、71人没有参保。另一起是参保居民郭某某因工伤住院，隐瞒有第三方赔偿的事实，违规骗取医保基金8666.41元。这两起案件均已移交项城市公安局刑侦部门立案侦查处理。

“下一步，我们将持续加强医疗保障基金管理，守牢人民群众‘看病钱’‘救命钱’；落实医药招标采购政策，有效降低参保群众就医用药费用；持续提升医保服务水平，提升人民群众对医保工作的满意度；加强医保队伍建设，确保医保队伍专业素养跟上医保发展步伐。”项城市医疗保障局相关负责人说。