总体来说，核苷（酸）类抗病毒药物的选择是需要十分慎重的，注重个体化治疗，千万不能照猫画虎、千篇一律，应该在专业医生的指导下安全合理应用。大致来说，有以下几个原则：

　　1.选择强效、速效的抗病毒药物，使病毒短期内得到快速抑制。

　　2.选择可提高HBeAg和HBsAg血清转换率的抗病毒药，达到持久的病毒应答。

　　3.选择有早期病毒应答的抗病毒药物，获得持久的病毒应答，降低耐药率。

　　4.选择耐药屏障较高，耐药率低的药物。

　　具体到某一个体来说，应该根据病情和具体情况选择合适的药物。如果病情很重、很急，当然以先用抗病毒作用强的药为好，争取尽早控制病情。病毒水平很高的病友也需要先用抗病毒作用强的药，尽早抑制病毒复制，降低发生耐药变异的几率。但是，抗病毒作用强的药价格较高，长期用药负担太重，患者只能量力而为。如病毒水平较低，患者可选择价格相对低廉的药，如：阿德福韦酯。对于一些病情危重、经济条件又差的患者，拉米夫定因其抑制病毒相对较快，不良反应小，价格又较低，可以考虑使用。一些在校大学生，由于没有条件注射干扰素，可以选择核苷（酸）类药物抗病毒，这类患者由于面临着毕业后找工作的现实，有些单位要求肝功正常，甚至要求病毒定量阴性或者“小三阳”，这样就可以考虑选择降病毒相对较快，而e抗原转换率相对较低，价格又不是十分昂贵的替比夫定来抗病毒。

　　因此，对于患者来说，并不是最贵的就是最好的，而是最适合自己的才是最好的。当然我们还是建议，对于需不需要抗病毒，选择什么样的药物抗病毒这样的大问题，最好还是把自己的详细情况与医生沟通，共同确定治疗方案。

　　核苷（酸）类药和干扰素能互换使用。干扰素治疗失败后还能改用核苷（酸）类药治疗。但要区分两种不同的情况。其一是干扰素治疗无效，HBV DNA未阴转或未下降，且肝功持续波动，这种情况应马上改用核苷（酸）类药物治疗。另一种情况是虽然HBV DNA无任何改善，但肝功能正常，可以停用干扰素治疗，并密切观察肝功能的变化。若肝功能一直正常，则可以暂时不用抗病毒药物。同时，临床应用也观察到，尚有少数此类患者在停用干扰素治疗后的1~2年内，HBV DNA可以阴转，这可能是所谓的干扰素的“后续效应”。假如停用干扰素一段时间后，又出现肝功能波动且达到治疗的适应症时，可改用核苷（酸）类药物治疗。

　　慢性乙型肝炎不是一种能短期治愈的疾病，核苷（酸）类药只是抑制了病毒复制过程的一个环节，并没有完全清除病毒，停药后乙肝病毒往往会再次活跃复制。所以在相当长的一段时期内，是需要继续维持治疗的。部分人在开始使用核苷（酸）类药物时对其认识不足，使用过程中又想换用干扰素治疗，这种想法可以理解，但实际行动起来却相当困难，要根据具体情况来定。综合来看，可使用核苷（酸）类药物后再换用干扰素抗病毒，但是要注意掌握好时机。

　　抗病毒治疗一定要达到标准，不能随便停药。要弄清楚这个问题还得从乙肝病毒（HBV）的复制周期说起，慢性HBV感染后在肝细胞核内出现了cccDNA（共价闭合环状DNA），这是HBV的“老祖宗”，是病毒复制的模板。cccDNA的寿命很长，核苷（酸）类药物治疗对它没有作用，达到初步目标中的“病毒检不出”，意思是就目前检测的灵敏性来说，血液中的病毒数减少到了能够检测到的病毒数之下，但不是说一个病毒也没有了（如目前大部分实验室，每毫升血液中病毒低于300个拷贝就检测不出来了），此时肝细胞内的cccDNA仍然存在，仍有少数复制的病毒。这也是停药后血清HBV DNA水平会很快升高，最终引起肝炎复发的原因。

　　“大三阳”病人如HBeAg还没有转换为抗HBe就停药，很易复发；抗HBe转换后病情相对比较稳定，继续治疗的时间越长，cccDNA自然衰减越多，复发的几率就越小。

　　“小三阳”病人感染的是变异毒株，无法像“大三阳”患者那样确定停药时间，所以治疗终点难以界定。

　　有人认为大多数病人停药后只是复发，重新用药不就行了，还有什么风险呢？其实不然，因为停药后，病毒复制再次活跃，肝脏病变会迅速加剧，肝组织炎症坏死可能会更加广泛，病情可能比治疗前更重。尤其是肝硬化病人，因肝脏贮备功能有限，一旦病变急性活动，可能发生肝衰竭。

　　（王云超）

　　专家简介

　　王云超，1986年河南医科大学毕业，主任医师，周口市感染暨肝病专业委员会名誉主委，周口市传染病医院院长。9月份起，每周二、四上午专家门诊。

　　“传染病救治”协办单位：周口市传染病医院

　　全市唯一经省卫生厅批准的传染病专科医院

　　全市肝病、结核病、艾滋病治疗定点医院

　　电话：8505911（肝病） 8505925（结核病）  8505987（艾滋病）

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