姓      名                      性  别             出生年月                          爱好特长                

　　学校班级                                             班主任                          班主任电话

　　晚报投放

　　地址

　　（必填）

　　父      亲                    工作单位                                                 手  机                                QQ

　　母      亲                    工作单位                                                 手  机                                QQ

　　1.各小学二年级以上（含二年级）学生，品学兼优；需交纳年费 200元，一寸照片两张；

　　2.赠送小记者采访装备(2015年新版小记者证、帽、采访本及采访包）及全年《周口晚报》（含小记者周刊）一份；

　　3.可免费参加新闻、写作培训，户外主题采风及社会实践活动，全年不少于20次公益性活动及讲座；

　　4.可在《周口晚报·小记者周刊》发表作文、绘画等作品；参加十佳小记者、优秀小记者年度评选。

　　●周口晚报小记者中心地址：周口大道周口报业大厦11楼，咨询电话：13592220007    18736240557                 家长签名：

　　报名须知

　　县（市、区）                                    街道/路                                 住宅小区

　　幢/号楼                     单元                                 号（户）

　　照片

　　（此表可裁剪或复印）