我国启动个人医保云试点申报工作

本报综合消息1月11日，国家医保局官网发布《关于开展个人医保云建设试点申报工作的通知》（简称《通知》），旨在贯彻落实《国务院关于深入实施“人工智能+”行动的意见》和《国务院办公厅关于加快场景培育和开放 推动新场景大规模应用的实施意见》，推动人工智能等新技术与医保领域深度融合，探索覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式。

《通知》明确了试点总体要求。指导思想为以全国统一医保信息平台为基础，以数据要素为核心驱动，遵循“要素归集、资源整合、智能应用、多方赋能”建设路径，构建省（市）域个人医保云。通过汇聚、治理和应用多维度医保健康数据，绘制包含健康、财务、信息三类档案的个人医保画像，并将其转化为参保人可享可感的智能化服务，为相关产业发展提供支撑。

试点目标聚焦形成科学可行的建设运营模式，优先落地群众感知明显的服务场景，逐步拓展全时、全域、全维、全生命周期医保健康数据覆盖，打造“人工智能+医疗保障”示范场景，提升医保精细化管理水平与参保人健康获得感。

试点核心内容围绕三大方向展开。在数据基础建设上，将深化医保数据治理，依托全国统一医保信息平台，汇聚并治理定点医药机构诊疗、结算等核心业务数据，建立常态化质控机制；依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据，重点对接可穿戴设备、家庭智能监测设备及体检机构数据，推动院内与院外健康数据融合；构建动态多维画像，为参保人建立整合健康、财务、信息三类医保档案，生成画像综述并提供个性化健康建议。

在应用场景赋能方面，将推进智能化医保服务，探索智能客服、就医引导、商保快速理赔等衔接服务；依托医保码优化就医全流程，实现挂号、结算等节点的信息通知及状态查询；基于健康档案开展慢病管理、风险预警等健康促进服务；为医药研发、商业健康保险等产业提供匿名化群体性数据服务，促进产业协同创新。

安全防线构建是试点的重要保障，要求严格执行网络安全、数据安全及个人信息保护法律法规，建立覆盖数据全生命周期的安全防护与权限管理体系；建立与相关部门的常态化数据共享和业务协同流程，明确各合作方权责边界、服务标准与运营规则。

《通知》明确了三阶段实施步骤。方案申报需在2026年1月31日前完成，省级医保部门参照《个人医保云建设试点实施方案编制提纲》，编制试点方案，重点阐述建设思路、优先突破场景、技术路径等内容，汇总后报送国家医保局。2026年2月至12月为试点实施阶段，国家医保局评估方案后确定试点名单，试点地区定期报告进展，国家医保局提供跟踪指导与技术支持，鼓励成熟场景加快部署。2027年3月底前完成总结评估，国家医保局组织验收，总结可复制的服务模式与技术经验，形成全国性建设指引。

（记者 郑伟元 整理）